Ocena skuteczności mycia

• 
• 

Skuteczne mycie jest koniecznym warunkiem wstępnym zapewniającym odpowiednią jakość procesu w myjni-dezynfektorze, wpływającym na efektywność i bezpieczeństwo kolejnych etapów dezynfekcji i sterylizacji. Wszystkie kroki dekontaminacji muszą być poddane walidacji.

Procesy dekontaminacji sprzętu wielokrotnego użytku, obejmujące mycie, dezynfekcję i następnie sterylizację, są niezbędnymi elementami przygotowania tego sprzętu do ponownego zastosowania.
Dekontaminacja manualna nie gwarantuje uzyskania powtarzalnego efektu końcowego, cechuje się niską skutecznością oraz stanowi zagrożenie infekcyjne i toksykologiczne dla personelu, pacjentów i środowiska. Ze względu na powtarzalność procesu, możliwość jego walidacji i rutynowej kontroli oraz ograniczenie kontaktu personelu z ostrym sprzętem najbezpieczniejszym i najbardziej polecanym sposobem postępowania jest poddawanie sprzętu po użyciu procesom mycia i dezynfekcji w urządzeniach automatycznych.

Procesy zautomatyzowanego mycia i dezynfekcji zostały określone w normie EN ISO 15883 dotyczącej myjni-dezynfektorów i akcesoriów przeznaczonych do mycia i dezynfekcji wyrobów medycznych w praktyce medycznej, dentystycznej, farmaceutycznej i weterynaryjnej. Kolejne części 1-4 normy EN ISO 15883 podają wymagania dla myjni-dezynfektorów do różnego przeznaczenia oraz metody ich badania.

Zgodnie z normą EN ISO 15883-1 automatycznie przebiegający cykl w myjni-dezynfektorze, kontrolowany przez automatyczny sterownik, składa się z następujących etapów:

• oczyszczania (stadium spłukiwania wodą i stadium mycia),
• dezynfekcji (dezynfekcja termiczna, chemiczna lub chemiczno-termiczna),
• płukania,
• suszenia.

Ponieważ w Polsce procesy oczyszczania w myjni-dezynfektorze określa się słowem ?mycie", w dalszej części artykułu używamy tego słowa w rozumieniu normy EN ISO 15883-1, tzn. jako proces składający się z dwóch etapów: spłukiwania i mycia.

Weryfikacja mycia.

Zgodnie z normą EN ISO 15883-1 procesy mycia i dezynfekcji podlegają walidacji.

Jednym z badań, które należy wykonać w trakcie walidacji procesów mycia i dezynfekcji, jest sprawdzenie skuteczności mycia. Ocenę skuteczności mycia należy przeprowadzać zarówno za pomocą testowych narzędzi skontaminowanych określonym zabrudzeniem (tzw. testy brudzikowe), jak i używając narzędzi zanieczyszczonych w rzeczywistym, codziennym stosowaniu. Podczas badania skuteczności mycia cykl powinien przebiegać bez fazy dezynfekcji. Jeżeli jest to konieczne w celu ułatwienia wykrywania pozostałości zaburzenia, może zostać pominięta również faza suszenia.

W pierwszym etapie wykonuje się badania za pomocą narzędzi sztucznie skontaminowanych określonym zabrudzoniem (przygotowanym zgodnie z procedurą podaną w normie w specjalistycznym laboratorium) i umieszczonych w załadunku wzorcowym. Po zakończeniu cyklu i wizualnej ocenie wsadu, komory i jej akcesoriów na obecność pozostałości zabrudzenia testowego oraz po przeprowadzeniu badań termometrycznych można przejść do wykonania badania skuteczności mycia za pomocą wsadów zanieczyszczonych w ich normalnym używaniu, określonych przez użytkownika jako wsady reprezentatywne.

Nie można w 100% standaryzować skontaminowania narzędzi w praktyce.

W związku z tym procedura badania określona w EN ISO 15883-1 zaleca pr/eprowadzenifi minimum trzech cykli, a po zakończeniu każdego ? dokonanie wizualnego sprawdzenia efektów mycia.
Kolejnym krokiem w ocenie skuteczności mycia jest wykrywanie pozostałości białek jedną z metod podaną w załączniku C do normy EN ISO 15883-1.

Testy sztucznego zabrudzenia.

Testy sztucznego zabrudzenia są powiązane z praktycznym zastosowaniem sprzętu. Do sprawdzania procesu mycia norma EN ISO 15883-1 dopuszcza różne metody sztucznego zabrudzenia, tzw. testy brudzikowe, które są stosowane w Europie od wielu lat. W projekcie normy EN ISO 15883-1:2004 usunięto załącznik wymieniający metody sprawdzania procesu mycia. Będą publikowane specyfikacje techniczne (ISO/TC 15883-5) dotyczące omawianego zagadnienia, które mogą być nowelizowane w znacznie krótszym czasie niż norma.

Metody sztucznego zabrudzenia są przeznaczone do badania różnych rodzajów wsadów z zastosowaniem odmiennych substancji brudzących, np.:

• z kaszką makaronową (semolina), cukrem, masłem i mlekiem w proszku,
• z żółtkiem jaja,
• z białkiem wołowym, fibrynogenem, trombiną wołową i mucyną wieprzową itd.

W tego typu testach istotnym elementem, na który należy zwracać uwagę, jest nieusuwalność zabrudzenia testowego już w trakcie płukania w zimnej wodzie.  Jako przyrządy testowe procesu (PCD) mogą być stosowane różne przedmioty symulujące załadunek, np. klemy lub śruby.

Metody wykrywania pozostałości białek wskazane w normie EN ISO 15883-1 to:

• jakościowa metoda ninhydrynowa,
• półilościowa metoda biuretowa z kwasem bis-cynchoninowym
• oraz ilościowa zmodyfikowana metoda OPA (reakcja z aldehydem ortoftalowym).

Metoda jakościowa dostarcza informacji typu ?tak" lub ?nie", że jakaś ilość znajduje się powyżej lub poniżej możliwej do wykazania granicy.
Metoda półilościowa daje nieco więcej informacji, gdyż umożliwia przyporządkowanie wykrytej ilości do określonego przedziału w zależności od reakcji barwnej. Metoda ilościowa podaje na podstawie pomiaru wartość o dokładności określonej zakresem tolerancji.

Każda z tych metod podlega różnym zakłócającym jej przebieg wpływom, których znajomość jest ważna dla osób przeprowadzających badanie pod kątem wyników fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych.

Pobieranie próbek.

We wszystkich przytoczonych powyżej metodach należy pozyskać próbki do badań. Sposób uzyskania próbek ma istotny wpływ na jakość wyniku, dlatego powinno się uwzględniać, w jakim stopniu zanieczyszczenie z badanej powierzchni (narzędzia) trafia do pobranej próbki.

W normie EN ISO 15883-1 przewidziano pobieranie próbek poprzez przecieranie wacikiem powierzchni badanych (w metodzie ninhydrynowej i biuretowej) lub metodą płukania (w metodzie OPA i biuretowej).
W metodzie wymazu jakość pobieranych próbek zależy od techniki pobierania wymazu: oceny i wyboru powierzchni skażonej, częstotliwości i sposobu pocierania (kierunki, siła nacisku). Michels stwierdził, że trafność wyniku przy pozyskiwaniu próbek metodą wymazu waha się od 45% do 75% i zwiększa się przy częstszym pocieraniu.

Pozyskiwanie próbek przez pocieranie wacikiem bawełnianym stanowi poważne ograniczenie dla tych metod detekcji, które zalecają takie pobieranie próbek. W ten sposób można właściwie stwierdzić tylko przy widocznych zanieczyszczeniach, czy są to pozostałości białkowe, czy inne.

Metoda płukania stosowana jest w celu oznaczania obecności pozostałości na całym przedmiocie, np. na narzędziu chirurgicznym. Na jej podstawie nie można wskazać położenia prawdopodobnych pozostałości białek, ale umożliwia ona lepszy dostęp do złączy i światła małych narzędzi. W celu pobrania próbek przepłukuje się (5-10 ml) badaną powierzchnię 1% dodecylosiarczanem sodu (SDS). SDS jest anionowym środkiem powierzchniowo czynnym, który ma zdolność rozpuszczania białek. Efekt ten rośnie wraz ze wzrostem pH i staje się optymalny przy pH 11. Czysty SDS ma wartość pH ok. 6 i może być stosowany, jeżeli nie doszło do utrwalenia białek w wysokiej temperaturze, np. w trakcie suszenia. Jeśli stosuje się temperatury powyżej 60°C, powinno się doprowadzić SDS do pH ok. 11 za pomocą alkalicznego środka niezawierającego komponentów powierzchniowo czynnych.

Metoda ninhydrynowa.

Metoda ninhydrynowa jest metodą jakościową. Ze względu na sposób pobierania próbek - poprzez pocieranie bawełnianym wacikiem - nadaje się w zasadzie do oceny widocznych zanieczyszczeń. Kolejnym problemem jest specyfika metody. Ninhydryna reaguje z aminokwasami, z ich grupami aminowymi, tworząc barwnik o    skali kolorów od niebieskofioletowego do purpurowego. Metoda jest bardzo czuła w wypadku wykrywania aminokwasów, natomiast mało przydatna do wykrywania białek. W białkach aminokwasy połączone są wiązaniami peptydowymi, wolna grupa aminowa jest związana i niedostępna do reakcji z ninhydryną, a w razie niewystarczającej wydajności mycia na sprzęcie mamy raczej obecne białka, a nie aminokwasy.
Czułość metody ninhydrynowej określona jest w normie jako wystarczająco wysoka, żeby wykazać obecność glicyny w stężeniu 2 mg/m2. Określenie czułości tej metody pod względem wykrywania aminokwasu nie stanowi w żaden sposób wskazówki dotyczącej czułości w stosunku do występujących w zanieczyszczeniu białek. Potwierdził tę tezę Michels, przeprowadzając badania z oferowanym na rynku gotowym zestawem testowym opartym na tej metodzie. Doszedł do wniosku, że metoda ninhydrynowa jest bardzo czuła w przypadku wykrywania aminokwasów, jednak raczej nie nadaje się do specyficznego wskazywania białek.

Metoda biuretowa.

Metoda biuretowa ma większe znaczenie praktyczne, ponieważ na rynku są dostępne gotowe zestawy testowe oparte na działaniu tej metody, umożliwiające półilościową ocenę występowania białka.
Na metodę biuretową ma wpływ obecność cukru, tenzydów anionowych (np. SDS- dodecylosiarczan sodu), które mogą zakłócać przebieg reakcji i obniżać jej czułość.

Zmodyfikowana metoda biuretowa z kwasem bis-cynchoninowym, tzw. metoda BCA, wykazuje znaczną czułość, dzięki czemu można wykrywać już mikrogramowe ilości białka. Jeśli białka nie ma, powstaje kompleks o zielonej barwie (reakcja pomiędzy dwuwartościowym jonem miedzi a BCA). Wraz ze wzrostem zawartości białka w próbce zmienia się zabarwienie produktu reakcji przez kolor szarozielony aż do barwy czerwonofioletowej. Reakcja zależy od czasu i temperatury, więc konieczne jest ścisłe przestrzeganie warunków reakcji określonych dla konkretnego zestawu odczynników.

Reakcja przeprowadzana w temperaturze 60°C i trwająca dłużej niż 30 minut prowadzi do bardziej precyzyjnych wyników. Jednak w temperaturze 37°C lub w temperaturze pokojowej w dłuższym czasie może również służyć do oceny i monitorowania procesów mycia w myjniach-dezynfektorach i identyfikowania myjni-dezynfektorów, które mają złą jakość mycia. Każda metoda detekcji podlega różnym wpływom. W przeciwieństwie do metody biuretowej metoda BCA jest odporna na zakłócenia ze strony tenzydów anionowych. Ma to znaczenie, ponieważ elucja SDS przy pozyskiwaniu próbki do badań nie ma na nią żadnego wpływu.

Wpływ na metodę ma cukier - sacharoza: obecny w osadzie obniża jej czułość. Również obecność takich substancji, jak: nadtlenek wodoru, jony żelaza, lipidy, może zakłócać przebieg reakcji.

Metoda OPA.

Metoda OPA to ilościowa zmodyfikowana metoda reakcji z kwasem ortoftalowym. Wymaga odpowiednio wyposażonego laboratorium, którego personel ma opanowane metody pomiarów fotometrycznych. Próbkę zbadaną wcześniej na miejscu metodą półilościową BCA (metoda biuretowa z kwasem bis-cynchoninowym) można przesłać do laboratorium w celu wykonania uzupełniających badań ilościowych metodą
OPA. W metodzie tej w celu uzyskania odpowiedniej dokładności późniejszego pomiaru fotometrycznego ważne jest przeprowadzenie reakcji w pH 9,3. Kolejnym czynnikiem wpływającym na efektywność reakcji OPA jest krzepnięcie i polimeryzacja fibrynogenu do fibryny. W trakcie tej reakcji zostają zaangażowane pierwszorzędowe grupy aminowe i dlatego reakcja OPA ma obniżoną czułość w wypadku fibryny.

Również ważne jest, aby nie wykonywać pomiarów fotometrycznych roztworów o widocznym zmętnieniu, które powinno być usunięte np. przez wirowanie.

Wsady wzorcowe.

Jak już wspomniano, na pierwszym etapie badań skuteczności mycia wykorzystuje się wsady wzorcowe. W części 2. normy EN ISO 15883 określono sześć rodzajów wsadów wzorcowych, podając ich skład,  o tj. rodzaje i wymiary przedmiotów stanowiących dany wsad:

• narzędzia lite (większość narzędzi chirurgicznych) - do badania wsadów złożonych z narzędzi stalowych o maksymalnej masie, określonej przez wytwórcę myjni-dezynfektora,
• sprzęt wgłębiony - zgodnie z definicją w tej normie znajdują się: pojemniki, butelki na płyny, z polipropylenu lub metalu, również pojemniki sterylizacyjne zgodne z PN EN 868-8,
  szkło - wsad złożony ze szklanych rurek, zlewek,
• sprzęt anestezjologiczny - wsad złożony z różnych akcesoriów z tej dziedziny,
• wyroby o wąskich światłach - wsad złożony ze sprzętu o wąskich światłach (określonego przez wytwórcę), do którego przeznaczona jest myjnia-dezynfektor,
• sprzęt obrotowy - złożony ze sprzętu obrotowego (określonego przez wytwórcę), do którego przeznaczona jest myjnia-dezynfektor.

W części 4. normy EN ISO 15883 dotyczącej wymagań i badań myjni-dezynfektorów przeznaczonych do termolabilnych endoskopów opisano przyrząd zastępczy do stosowania w tego typu myjniach-dezynfektorach; umieszcza się w nim sześć próbek zanieczyszczonych testami brudzikowymi zgodnymi z normą EN ISO 15883-1.

W celu potwierdzenia w praktyce mycia w różnych programach używa się wsadów składających się z narzędzi i sprzętu stosowanych w rutynowych działaniach i skontaminowanych typowym zanieczyszczeniem po normalnym użyciu. Wsady te powinny być zawsze dopasowane do sytuacji i potrzeb poszczególnych placówek i w związku z tym mogą się znacznie różnić. Wszystkie wsady muszą być udokumentowane, tzn. zdefiniowane i opisane.

Kryteria oceny mycia.

Zgodnie z normą EN ISO 15883-1 wynik badania skuteczności procesu mycia może być uważany za zadowalający, jeżeli spełnione są kryteria podane w odpowiedniej metodzie badania. Po zakończeniu cyklu z zastosowaniem narzędzi sztucznie skontaminowanych określonym zabrudzeniem oraz zanieczyszczonych po ich normalnym, rutynowym używaniu narzędzia te muszą być optycznie czyste.

W badaniu pozostałości zawartość białek mierzona na 1 ml eluatu z przyrządów testowych nie może przekraczać wartości 100 ug, ale już wartość powyżej 50 ug uważa się za niepokojącą i większość wytycznych (np. niemieckie DGHM, DGSV, AKI) zaleca maksymalną wartość pozostałości białek na poziomie 50 |ig/ml.

Kryteria akceptacji w badaniach pozostałości białkowych są następujące:

• w metodzie ninhydrynowej nie powinno być zmiany barwy wacika przed zastosowaniem odczynnika ninhydryny, a po zastosowaniu tego odczynnika nie powinno pojawiać się zabarwienie purpurowe,
• w metodzie biuretowej po badaniu powinien pozostać kolor jabłkowozielony,
• w metodzie OPA wartość ekstynkcji powinna być poniżej 0,020.

Podsumowanie.

Prawidłowe mycie, tzn. skuteczne, dokładne i powtarzalne, jest ważnym, wręcz niezbędnym elementem przygotowania sprzętu i narzędzi do ponownego zastosowania.

Efektywność mycia wpływa na dalsze etapy postępowania z tym sprzętem, tj. dezynfekcję i sterylizację. Postępujący w ostatnich latach rozwój, doskonalenie i standaryzacja metod kontroli mycia świadczą o doniosłości tych zagadnień.

W celu właściwego sprawdzenia skuteczności mycia w myjni-dezynfektorze trzeba zastosować odpowiednie do potrzeb użytkownika testy badawcze oraz wsady wzorcowe reprezentujące załadunki używane w praktyce.

Wybór sposobu badania nie jest łatwy i wymaga specjalistycznej wiedzy, ponieważ dostępne testy mają różną jakość i dokładność. Użytkownicy są zobowiązani do przeprowadzania weryfikacji procesów mycia jako elementu walidacji procesów dekontaminacji w myjni-dezynfektorze oraz ciągłego monitorowania tych procesów w warunkach codziennego stosowania. Trzeba zdawać sobie sprawę, że nawet najlepsze testy są tylko modelem i nie mogą w pełni odzwierciedlać wszystkich sytuacji w praktyce.